آسیبهـای ورزشـی

جهت كاهش چرخش به بیرون و داخل بیش از حد در ورزشكار آسیب دیده مورد بحث یا به عنوان یك متد جلوگیری كننده استفاده گسترده ای دارد نوار چسب كردن به شیوه سنتی استفاده می شده، اما اكنون ارتزهای نیمه سخت مورد استفاده بیشتری دارند

آسیبهـای ورزشـی

 

در حدود 14% تمام آسیبهای ورزشی كشیدگی های مچ پا هستند، و این نشانه یك آسیب مچ در طول هر فصل ورزشی از هر 17 ورزشكار است. در ورزشهای پرریسك مثل پریدن و دویدن این آمار بالاتر است تا 25% تمام آسیبهایی كه زمان وقوعشان مشخص نیست. (Reid 1992) پیچ خوردگی مچ در پای غالب 4/2 برابر شایع تر است و شیوع تكرار بالایی (%5/73) دارد. (Yeenget al. 1994).

مكانیك مفاصل مچ و پا در فصل 9 توصیف شده اند. مفصل مچ سطح مفصلی بین سطح قرقره ای استخوان تالوس و انتهای تحتانی دو استخوان تیبیا و فیبولا. فیبولا در حدود 20-15% وزن بدن را تحمل می‎كند (Lambert , 1971)، همچنین به سمت پایین و خارج در فاز stance راه رفتن حركت می‎كند تا دهانه گاز انبری مفصل مچ را عمیق تر كرده و ثبات آن را افزایش دهد. این حركت فیبولا در غشا بین استخوانی و لیگامان tibio- fibular كششی ایجاد می‎كند تا شوك را تقلیل دهد. نبود این مكانیسم بین تیبیا و فیبولا موجب اثرات بزرگی روی مفصل مچ پا می شود، با جابجایی mm2-1 فیبولا به سمت خارج نیروهای وارده بر مفصل را تا حدود 40% كاهش می‎دهد (Reid , 1992).

مچ پا نیروهای فشاری قابل توجهی را حین ورزش متحمل می‎شود.

نیروهای فشاری تا 5 برابر وزن بدن در طول راه رفتن و تا 13 برابر وزن حین دویدن محاسبه شده اند (Burdett , 1982).

مفصل با لیگامانهای متنوعی تقویت می شود، لیگامانهای طرفی از دیدگاه آسیبها مهم ترین به شمار می روند. هر دو لیگامان طرفی داخلی و خارجی از قوزكها شروع شده و باندهایی دارند كه به استخوانهای پاشنه و تالوس می چسبند.

لیگامان داخلی (دلتوئید) شكل سه ضلعی دارد. بخش عمیقی آن ممكن است به دو باند tibio- talar قدامی و خلفی تقسیم شود. بخش سطحی تر به دو قسمت tibiocalcaneal , tibionavicular تقسیم می‎شود كه به لیگامان spring چسبندگی دارند. لیگامان خارجی از سه قسمت مجزا تشكیل شده است و از همتای داخلی خود كمی ضعیف تر است. لیگامان talofibular قدامی (ATF) باند پهنی به ضخامت mm5-2 و طول mm 12-10 است كه از نوك قدامی قوزك خارجی تا گردن استخوان تالوس كشیده شده است و ممكن است به عنوان اولین ثبات دهنده مفصل مچ پا مطرح شود . (Palastanga- field- Soams , 1989).

لیگامان talofibular خلفی (PTF) از حفره ای زیر قوزك خارجی تا سطح خلفی استخوان تالوس، غالباً به شكل عرضی كشیده شده است. در میان دو لیگامان ATF , PTF لیگامان calaneo fibular قرار دارد، از قدام قوزك خارجی شروع شده و به سمت پایین و عقب جهت چسبیدن به سطح خارجی پاشنه كشیده شده است. نقش لیگامانهای طرفی در حفظ ثبات ساق و تالوس در جدول 1-13 خلاصه شده است.

 

جدول 1-13. نقش لیگامانهای طرفی در ثبات مچ پا

نوع حركت	كنترل شده توسط
abd. تالوس add.  تالوس plantar flex Dorsi flex Ext. Rot. تالوس Ext. Rot. تالوس	باندهای Tibionavicular , Tibiocalcaneal لیگامان calcaneo fibular لیگامان ATF و باند tibiotalar قدامی لیگامان PTF و باند tibiotalar خلفی باندهای tibiotalar قدامی و tibionavicelar لیگامان ATF و باندهای فوق الذكر
Palastanga , field & Soams (1989)

مهمترین آسیب به مفصل مچ صدمه به لیگامان ATF ، همراه یا بدون درگیری عضله Proneus brevis است. سطح مفصلی زیر تالوس و مفاصل mid- tarsal نیز ممكن است درگیر باشند، و ممكن است به وضوح از هم مجزا باشند.

شرح مشخصه آسیب به مفصل مچ inversion ، گاهی همراه با plantar flex می‎باشد. ورزشكار معمولاً روی سطحی ناهموار روی مفصل مفصل مچ بلند می‎شود. یكی از سه درجه آسیبهای لیگامانی ممكن است رخ دهد. معمولاً یك التهاب تخم مرغی شكل در قدام و اطراف قوزك خارجی پدید می‎آید. وقتی از خلف نگاه كنیم، وضعیت تاندون آشیل به خوبی بیان گر شدت آسیب است (Reid , 1992). در آسیبهای خیلی شدید (درجه III) میزان وضوح تاندون آشیل به دلیل خونریزی فراوان درون مفصل از بین رفته است.

لیگامان خارجی باید به آرامی لمس شود تا وجود درد استخوانی بررسی گردد، اگر وجود دارد، یك عكس رادیولوژی باید درخواست شود. اگر لمس حساسیت به درد را از بین ببرد،‌ قوزك خارجی و ورزشكار قادر به تحمل وزن خواهند بود، به احتمال 97% تنها یك آسیب بافت نرم وجود دارد (Vargish & Clarke , 1983). هرگونه شكستگی با این نوع لمس كردن شبیه به یك كندگی استخوانی یا از نوع مویی جابجا نشده است كه همانند یك رگ به رگ شدگی درمان می‎شود (Carrick & webb , 1990).

تستهای كششی به مچ برای ارزیابی میزان بی ثباتی در فاز تحت حاد كارآمد است، همچنین برای تشخیص های متفاوت. آسیبهای حاد ممكن است با دامنه كامل حركتی تحت فشار بیش از حد تشدید شوند. كپسول مفصلی به تنهایی توسط Plantarflex. , dorsiflex. غیرفعال بررسی می‎شود. الگوی كپسولی محدودیت Plantarflex بیشتری ایجاد می‎كند. در هر حال، چون لیگامانهای مچ مفاصل sub- taloid و mid- tarsal را فراگرفته اند، حركات inv./ev. و add./abd. نیز در معاینات مفصل مچ وجود دارند.

لیگامان ATF در حركات غیرفعال adduction , plantar flexion , inversion تحت حداكثر استرچ قرار می‎گیرد. پاشنه با دست نگه داشته می‎شود و مفصل sub- taloid به سمت داخل می چرخد. دست دیگر جلوی پا را با بالا می‎گیرد آنرا به add. , plantarflex می‎برد.

به طور خلاصه، لغزش قدامی تالوس روی استخوان تیبیا، باید در وضعیت طبیعی پا بررسی شود. مجدداً پاشنه با یك دست نگهداری می شود، اما این بار كف دست دیگر روی تمامی قدامی انتهای تحتانی تیبیا قرار می‎گیرد. استخوانهای پاشنه و تالوس به جلو كشیده می‎شوند در عین حال كه تیبیا به عقب هل داده می‎شود حركت با سمت سالم به منظور دامنه حركتی و كیفیت آن مقایسه می‎شود.

لیگامان calcaneo- cuboid تحت حركت همزمان sup. /add و لیگامان calcaneofibular در حركت inversion در وضعیت طبیعی تحت كشش قرار می‎گیرد. لیگامان طرفی داخلی با حركت توام plantarflex. /ev./ abd (فیبرهای قدامی) یا eversion به تنهایی (فیبرهای میانی) كشیده می‎شوند. حركت eversion مقاومتی دردناك نیست مگر اینكه عضله peronei نیز تحت تأثیر قرار گرفته باشد.

به دنبال كشیدگی یا شكستگی شدید مچ یك ارتباط استخوانی ممكن است بین استخوانهای تیبیا و فیبولا شكل بگیرد. مشخصاً بعد از آسیب درد ایجاد می‎شود و با فعالیتهای سنگین تشدید می شود، یك شكستگی بعد از پیچ خوردگی را نمایان می‎كند. درد در حین حركت بلند شدن روی پنجه (push- off) حین راه رفتن و دویدن بسیار شدید است و حركت dorsi flex معمولاً تا 90 درجه محدود است، نشانه دردگیر افتادگی، ارتباط استخوانی، اگر باشد، با X- ray دیده می‎شود و با جراحی برطرف می گردد. (Flandry & Sanders)

درمان كشیدگی مچ پا

درمان فوری شامل برنامه درمانی RICE ، همراه با مدالیتی های الكتروتراپی است. فشار متناوب بادی (IPC) به همراه استفاده از یخ مؤثر است. در فاز تحت حاد، ماساژ، مخصوصاً مالیدن انگشت در اطراف قوزك در جلوگیری از توسعه و افزایش ادم ارزشمند است. ماساژ عرضی به منظور جلوگیری از توسعه اسكار متحرك و مانیپولاسیون بافت اسكار و پاره كردن آن در یك آسیب مزمن مفید است. درجات 2 و 3 آسیب با یك تورم مشخص همراه هستند و باید بدون وزن گذاری حمایت شوند و یا ترجیحاً با وزن گذاری جزئی همراه با بانداژ فشاری. وقتی التهاب كم نشانگر آسیب درجه یك است بستن در جهت ev. برای حفاظت لیگامان از حركت inversion و كوتاه كردن آن به كار می رود. بستن با چسب نواری بعد از آماده كردن پوست، بلافاصله جهت ثابت كردن مفصل sub- taloid و بعد به خارج متمایل كردن پا به صورت غیرفعال انجام می‎شود. ورزشكار پس از آن می‎تواند با تحمل وزن جزئی و در یك كفش حمایت كننده خوب راه برود.

حركت زودهنگام برای افزایش توانایی لیگامان و حفظ عملكرد ضروری است. در درجات یك و دو آسیب حركت زودهنگام موثرتر از بی حركتی گزارش شده است. در گروهی از 82 بیمار با این درجات آسیب 87% از آنهایی كه با یك آتل گچی برای 10 روز بی حركت شده بودند بعد از گذشت 3 هفته، همچنان درد داشتند. این با 57% درصدی كه حركت زودهنگام دریافت كردند در یك پوششی از بانداژ الاستیكی برای 2 روز و بعد با یك بریس كاربردی برای 8 روز مقایسه شد (Eiff & smith , 1994).

تمرینات بدون تحمل وزن در دامنه بدون درد شروع می‎شود و تناسب با تمرینات عمومی حفظ می‎شود. نوارپیچی با یك بانداژ الاستیك و در صورت كاهش درد جایگزین می‎شود.

توان بخشی مچ آسیب دیده

همانند هر مفصلی، توان بخشی مچ با هدف حفظ حركت، قدرت و عملكرد انجام می‎شود (جدول 2-13) همچنین حفظ حس مفصلی زمان در مچ مورد توجه است.

تمرین مقاومت با استفاده از باند كشی برای حركات dorsiflex , eversion , inversion و plantar flex. ، همراه با تركیبی از این حركات انجام می‎شود. حداكثر تكرار برای حفظ استقامت عضله و حداكثر مقاومت برای افزایش توان آن استفاده می‎شود. حركت eversion با قرار دادن باند كشی روی قدام هر دو پا طراحی می‎شود. برای مابقی حركت یك انتهای باند به پایه میز و انتهای دیگرش روی پا قرار می‎گیرد. باندها با ضخامتهای متنوع جهت پیشرفته كردن تمرینات به كار می رود.

 

 

تمرینات كششی ثابت شامل استرچ تاندونهای كاف و آشیل می‎شود. همچنین حركات چرخش به داخل و خارج كه با دست توسط وزرشكار اعمال می‎شود. وضعیت شروع برای این حركات آخر نشستن و انداختن پای آسیب دیده روی عضو دیگر است.

تمرینات همراه با تحمل وزن جزئی و بعد كامل، بمنظور افزایش توان در یك زنجیره حركتی بسته و نیز جهت حفظ حس مفصلی استفاده می‎شود. در ایستادن روی یك پا (با محافظ دیواری) حركات تند باریا عمال تنش روی مفصل مچ پا اعمال می‎شوند. بطور خلاصه تمریناتی مانند بلند كردن پاشنه، بالا بردن انگشتان، و چرخشهای به داخل و خارج.

یك تخته بالانس با یك لبه عرضی جهت حركات ساجیتال استفاده می‎شود. و با لبه طولی جهت فعالیتهای صفحه فرونتال. صفحه ای با برآمدگی مركزی گنبدی شكل برای حركات مختلط چرخشی مورد استفاده قرار می‎گیرد. در مجموع حركات تنه، فعالیتهایی مثل پرتاب و گرفتن در حین ایستادن روی تخته بالانس از آنجائیكه توجه ورزشكاررا از مفصل مچ منحرف می‎كند مفید هستند، و نیز پیشرفتی در آموزش مهارتها محسوب می‎شوند. اجرای تمرینات تخته بالانس با چشم بسته، و بدین وسیله حذف ورودیهای بینایی در بهبود وضعیت حس مفصلی مچ پا مؤثر گزارش شده است (Decarlo & Talbot- 1986).

فعالیتهای دویدن، لی لی كردن، پریدن همگی روی سطوح متنوع شامل مانع، چمن و … استفاده می‎شوند. جهت لی لی كردن متغیر است تا به مفصل بار اعمال كند. لی لی كردن روی خط مستقیم فشار قدامی خلفی به مفصل وارد می كند، در حالیكه لی لی كردن طرفی فشار داخلی خارجی جهات تركیبی، لی لی كردن مورب و چرخیدن حین لی لی كردن همگی برای ایجاد و اعمال استرسهای مضاعف روی مفصل استفاده می‎شوند. دویدن در یك دایره، به شكل 8 و روی پستی و بلندی ها، همگی استرس وارده به مچ پا را تغییر می دهند، و لی لی كردن و پریدن توان را بیش از قدرت افزایش می دهند.

اهمیت تمرینات حس مفصلی برای جلوگیری از افزایش بی ثباتی مزمن در حین استفاده های معمولی از مفصل بسیار زیاد است. (1965) Hanham , Dean , Freeman آسیبهای لیگامانی وارده به مچ پا را در وضعیتهای مختلف بی حركتی، فیزیوتراپی سنتی، و تمرینات حس وضعیتی مفصل كه شامل تخته بالانس بوده مقایسه كرده اند. بعد از درمان 7% از گروه حس مفصلی در مقایسه با 46% از كسانی كه با متدهای دیگر درمان شدند بی ثباتی را نشان دادند. توانایی تعادلی بوسیله تست Rhomberg اندازه گیری می شود، كه توانایی ماندن روی یك پا با چشمهای بسته را بررسی می‎كند. (1995) walters , katzman , lentell قدرت عضلانی مچ پا را در 33 مورد دارای بی ثباتی بررسی كردند و دریافتند كه تفاوت بارزی بین دو سمت آسیب دیده و سالم وجود ندارد. اگرچه بسیاری از آنها تفاوت خاصی بین دو عضوشان از لحاظ توانایی تعادل داشتند.

(1990) Ravn , Konradsen زمان عكس العمل انقباضی عضله proneal را در مچ پای بی ثبات به تحریك inversion ناگهانی اندازه گرفته اند. نتایج آنها طولانی شدن زمان عكس العمل عضله proneal را نشان می دهد، این حاكی از نقص حس وضعیت مفصلی است.

وقتی كه لیگامان ها و كپسول مفصل پیچ می خورد، فیبرهای عصبی مفصلی نیز تمایل به صدمه دارند، منجر به آسیب بخشی از فیبرهای آوران مفصل می‎شود. به تبع آن كنترل عضلانی ورزشكار كاهش یافته و ثبات رفلكسی مچ و پا را محدود می‎كند. آموزشهای حس وضعیتی مفصل، می بایست همراه با توان بخش عمومی باشند. وقتی بی ثباتی مزمن وجود دارد و تست Rhomberg باید انجام شود تا میزان نقص حس وضعیتی مفصل بررسی شود.

نوار چسب بستن مچ

جهت كاهش چرخش به بیرون و داخل بیش از حد در ورزشكار آسیب دیده مورد بحث یا به عنوان یك متد جلوگیری كننده استفاده گسترده ای دارد. نوار چسب كردن به شیوه سنتی استفاده می شده، اما اكنون ارتزهای نیمه سخت مورد استفاده بیشتری دارند. اینها به حركات plantarflex./dorsi. Flex. اجازه می دهند اما eversion/ inversion را محدود می كنند و در نتیجه تاثیرات كمتری روی مكانیك كلی اندام تحتانی خواهند گذاشت.

ارتزها همانند نوار چسب زدن تأثیر خوبی روی كاهش حركات eversion/ inversion دارند و اما مزیتی دارند و آن اینكه حمایت مؤثر و بیشتری جهت نگهداری حین انجام تمرینات دارند. (1990) Hillman , Greene ارتزهای مچ زیادی را با نوار چسب كردن مقایسه كردند و دریافتند بعد از 20 دقیقه تمرین، نوار چسب به حداكثر شل شدن خود می رسد در حالیكه ارتز از لحاظ مكانیكی از بین نمی رود. (1988) Rovere نشان داده است كه ثبات دهنده های مچ در كاهش آسیب های مفصلی موثرتر عمل می كنند. (1994) Surve نشان داد؛ احتمال كمتری در پیچ خوردن مچ پا و نیز شدت آسیب در فوتبالیست هایی با سابقه آسیب مچ در آنهایی كه از ارتزهای نیمه سخت استفاده می كنند وجود دارد. تغییری در بروز آسیب در كسانی كه سابقه آسیب نداشتند مشاهده نشد.

بطور خلاصه جهت حمایت اجزا، تأثیر روی مكانیك كلی اندام تحتانی اهمیت دارد. اگر پا در كاهش dorsiflex. در حین mid- stance شركت داشته باشد، نوار چسب كردن فشار وارده را به قسمت جلویی پا انتقال می‎دهد. در حالیكه ارتز مچ dorsiflex. نرمالی را مقدور می سازد و قدام پا استرس انتقالی كمتری را تحمل خواهد كرد.

در مجموع، فشار كمتر به قدام پا و محدودیت كمتر قابلیتهای حركتی استفاده از ارتز مچ را به نوار چسب كردن در شرایط كلی ارجح می‎كند. با توجه به مشاركت نوار چسب كردن در تاثیرگذاری روی حس وضعیت مفصل، فراهم آمدن شرایطی با تحریك پوستی كمتری برای حركت مهم به نظر می رسد. حفظ دامنه كامل عملكردی مچ به همراه قدرت و فعالیت های تعادلی همیشه باید جزء مهم ترین اهداف باشد. با حمایت كننده های مفصل مچ كه هر چقدر مقدور باشد مورد استفاده قرار می گیرند.

 

سندرومهای گیر كردن

dorsiflexion تحت فشار و مكرر، كه مثلا در پیاده شدن از اسب و دوچرخه و نیز در ژیمناستیك رخ می دهد، ممكن است موجب فشرده شدن تالوس روی تیبیا گردد. سینوویوم ممكن است به دفعات در دام بیفتد، به طور مزمنی ملتهب و هیپرتروفی شود. درد در قدام مچ بوجود می‎آید و با dorsiflex. فشاری تشدید می‎شود. عكس رادیوگرافی ممكن است روی تالوس استئوفیت نشان دهد، اما اینها معمولاً در گیرافتادگی شركت ندارند. plantarflex. تحت فشار كه به عنوان مثال در لگدهای كاراته و فوتبال اتفاق می افتد می‎تواند موجب بروز گیرافتادگی خلفی شود كه درد آن روی قسمت خلفی مچ حس شده و حساسیت تاندون آشیل نیز وجود ندارد.

هر دو وضعیت تورم ملایمی را نشان می دهند و درهم فشرده شدن مكرری در سطوح مفصلی رخ داده كه منجر به فشار غضروف مفصلی و استخوان تحت آن می‎شود. این ساختارها حساسیت زیادی نشان نمی دهند و اولین مركز درد نخواهند بود. در عوض، درد ممكن است از پریوست، كپسول مفصلی و بیشتر از تحریك شیمیایی و استرس مكانیكی كه به تنهایی توسط پاسخ التهابی بوجود می آید، باشد. سندرومهای گیرافتادگی به استراحت، مدالیتی های ضدالتهابی و تمرینات تعدیل شده پاسخ می دهند.

اگر نیروی گیر كردگی تداوم یابد، ممكن است استخوان سازی شكل بگیرد، بسته به نوع فشار وارده، در پشت یا جلوی انتهای تحتانی تیبیا. استخوان سازی ممكن است در برخی موارد تا cm1 طول داشته باشد (O'Donoghve , 1976) و شكستن آن موجب بروز جسم معلق شده و در مفصل شناور گردد. در مواردی كه این استخوان سازی منجر به بروز علائم می شود، باید آن را با جراحی برداشت

جهت دریافت فایل آسیبهـای ورزشـی لطفا آن را خریداری نمایید