مروری بر علل شکست پروتزهای کامل

بشر همواره در این آرزو بوده كه تا حد امكان به نحوی از انحاء از دست رفتن دندانهای خود را جبران نموده و از این طریق مشكلات مضغی و زیبایی خود را جبران نماید و در این راستا سعی و كوشش فراوانی نموده است كه ادامه آن تلاشها به نسل امروزی سپرده شده و حق این است كه ما نیز تمام تلاش و توانائی‌های خود را در راه تكامل این علم بكار بریم

مروری بر علل شکست پروتزهای کامل

مقدمه

بشر همواره در این آرزو بوده كه تا حد امكان به نحوی از انحاء از دست رفتن دندانهای خود را جبران نموده و از این طریق مشكلات مضغی و زیبایی خود را جبران نماید و در این راستا سعی و كوشش فراوانی نموده است كه ادامه آن تلاشها به نسل امروزی سپرده شده و حق این است كه ما نیز تمام تلاش و توانائی‌های خود را در راه تكامل این علم بكار بریم.

امروزه پیشرفت در جنبه‌های مختلف پزشكی و امكانات رفاهی بیشتر منجر به افزایش سن متوسط مردم گشته است، از طرفی علی‌رغم پیشرفتهای غیرقابل انكاری كه در علم دندانپزشكی در جهت نگهداری و حفظ دندانهای طبیعی بعمل می‌آید، افراد جامعه در سنین پایین‌ترین دندانهای خود را از دست می‌دهند و همین دو موضوع یعنی افزایش متوسط سن و از دست دادن دندانها در سنین پایین‌تر سبب شده است تا روز به روز بر تعداد افرادیكه از پروتزهای كامل استفاده می‌كنند افزوده گردد.

انتقال از مرحله داشتن دندانهای طبیعی به مرحله بی‌دندانی كامل، دورانی است بس حساس و ناشناخته برای بیماران و باید دانست، غالباً افرادی كه دندانهای خود را از دست می‌دهند از نظر جسمی از سلامت كامل برخوردار نمی‌باشند و استخوانهای خود را از دست می‌دهند از نظر جسمی از سلامت كامل برخوردار نمی‌باشند و استخوانهای فكین آنها تراكم لازم را ندارند. از طرفی واكنشهای ترمیمی در اینگونه افراد نقصان پیدا كرده است. در این بیماران به جای الیاف پریودونت، مخاط نقش نگهداری و پشتیبانی دندانهای مصنوعی را بعهده می‌گیرد، كه باید برای بیماران توضیح داده شود، زیرا آنان انتظار دارند كه پروتز كامل همچون دندانهای طبیعی عمل كند كه مشكلی است مزید بر مشكلات دیگر.

در برخورد با بیماران بی‌دندان بایستی با معاینه دقیق، بررسی حالات جسمانی و روانی بیمار و با توجه به خواسته‌های بجا و نابجای بیمار طرح درمان مناسبی تعیین كرد و با تكنیكی صحیح و اصولی اقدام به درمان كرد، البته با پیش‌بینی نتایج احتمالی درمان و در نظر گرفتن تمام شرایط مساعد و نامساعد محیط دهان بیمار.

حفره دهان محیطی است كه اعمال مختلفی را انجام می‌دهد و درمان با پروتز صرفاً یك درمان ساده نسجی و ساختمانی نیست، بلكه بایستی با جایگزین كردن دندانهای از دست رفته حالات تشریحی، فانكشنهای طبیعی و فیزیولوژیك این ناحیه از بدن را تا حد امكان احیاء و بازسازی كرد.

در برخی از موارد با وجود اینكه عمل كننده نهایت سعی خود را در بكار بردن اصول لازم در ساختن پروتز كامل ایده‌آل می‌نماید، معهذا چه در ضمن كار و چه پس از قرار دادن پروتز در دهان بیمار با مشكلاتی مواجه می‌گردد كه به سختی می‌تواند به علت اصلی آن پی ببرد و با اظهار ناراحتی و شكایت بیمار روبرو می‌شود و علی رغم اصلاحات متعددی كه انجام می‌دهد باز مشكلات بیمار پاربرجا می‌ماند.

اشكالات و ناراحتی‌هایی كه بعد از قرار دادن پروتز كامل در دهان بیمار ایجاد می‌شود متنوع هستند، در ضمن واكنش بیماران نیز در مقابل آنها مختلف است، كه بستگی به وضع سلامت عمومی جسمی و روانی، وضعیت حفره دهان و طرز تفكر و شخصیت آنان دارد. بعضی از بیماران در برابر كوچكترین آزردگی و تحریك خارجی عكس‌العمل‌های شدیدی از خود نشان می‌دهند و بعضی با داشتن شخصیتی قوی و كنترل عصبی خوب حتی زخم‌های شدید پروتز را بدون شكایت تحمل می‌كنند كه هر دو اینها برای بیمار مفید نیستند.

دندانپزشك باید با آگاهی بر علوم آناتومی، پاتولوژی، روانشناسی و داشتن مهارتهای لازم، عكس‌العمل‌های بافت نرم را در حالت طبیعی و پاتولوژیك تشخیص داده و بتواند یك اشكال موضعی را از مشكلات عمومی جسمی و روانی بیمار تمیز دهد.

 

 

 

فصل اول

مروری بر مقوله تشخیص و طرح درمان، و مروری بر آناتومی محیط دهان

 

1ـ تشخیص و طرح درمان

موفقیت یا شكست درمان با پروتز كامل قبل از شروع به عمل قابل پیش‌بینی است. اكثر ناراحتی‌های بیماران در اثر آماده نكردن بیمار از نظر جسمی و مشكلات دهانی، روحی و عدم شناخت صحیح آنها از ماهیت پروتز كامل است. برای دستیابی به موفقیت و داشتن طرح درمانی دقیق و درست، در ابتدا باید تشخیصی درست داشته باشیم.

هدف از نگارش این بخش مطرح كردن برخی مشكلات ایجاد شده توسط پروتز است كه به علت عدم تشخیص صحیح و طرح درمان مناسب می‌باشد. در این قسمت بطور خلاصه مروری خواهیم داشت بر مقوله تشخیص و طرح درمان.

روشهای تشخیص:

1ـ گرفتن Observation كه شامل تاریخچه پزشكی و دندانپزشكی بیمار است.

2ـ معاینه داخل دهانی كه شامل بررسی نسوج ساپورت كننده، روابط فكین و ضایعات پاتولوژیك می‌باشد.

3ـ كستهای تشخیصی برای بررسی روابط فكین.

4ـ رادیوگرافی برای بررسی آنومالیها (اجسام خارجی، ریشه دندان، دندان نهفته، علائم پاتولوژیك) همچنین بررسی محل كانال مندیبول و سوراخ چانه‌ای و ضخامت نسبی نسج زیر مخاطی كه استخوان را در نواحی بی‌دندان پوشانده است. (25)

 

نكات مهم و مؤثر در تشخیص:

1ـ سن: با بالا رفتن سن قدرت تطابق با موقعیت‌های جدید و یادگیری مهارتهای لازم نقصان پیدا می‌كند همچنین تونسیته بافتها كاهش می‌یابند، كه مسائل مربوط به چیدن دندانها در افراد مسن را مشكلتر می‌كنند و همچنان كه قبلاً گفته شد با بالا رفتن سن واكنشهای دفاعی و ترمیم بدن نیز كاهش یافته و باعث تضعیف استخوان فكین می‌شود.

2ـ سلامت عمومی (جسمی ـ روانی): گرفتن ابزرواسیون و ارزیابی سلامت عمومی بیمار بایستی در همان جلسه اول انجام گیرد تا از بروز مشكلات بعدی پیشگیری شده و درمان با آگاهی بیشتری ادامه یابد.

3ـ آموزش اجتماعی و انتظارات بیماران: میزان تحصیلات، آموزش اجتماعی و نحوه زندگی بیمار بسیار مهم هستند و قبل از شروع به كار بایستی از انتظارات بیمار مطلع شد. بدین معنی كه مهمترین خواسته بیمار از تهیه پروتز چیست؟ قدرت جوندگی، تكلم یا زیبایی، البته تمامی خواسته‌های بیمار برای ما ملاك عمل نیستند و پزشك بایستی با در نظر گرفتن تمامی این مسائل پروتز را طوری طراحی كند كه فرم و وضعیت دهان با بقیه صورت هماهنگی لازم را داشته باشد.

4ـ ساپورت و ضخامت لبها: اگر بافتهای اطراف دهان چروك داشته باشد بایستی با ساپورت مناسب لبها این چروكها حذف شوند. البته چروكهایی كه در رابطه با بالا رفتن سن و در كل صورت بیمار دیده می‌شود كلاً حذف نخواهند شد.

از نظر ضخامت لبها: اگر لبها نازك باشند كوچكترین تغییر جزئی در موقعیت لبیولینگوالی دندانها باعث تغییر شكل ظاهری لب می‌گردد اما در لبهای با ضخامت زیاد می‌توان بدون ایجاد تغییرات ظاهری مشخص، شكل قوس و محل قرار دادن دندانها را تغییر داد.

5ـ تونیسیته بافتها و عضلات: دو عامل در این مسئله دخیل هستند: 1) سن 2) سلامت عمومی

هر قدر تونیسیته عضلات و بافتها كم باشد احیای آن در نتیجه بازسازی زیبایی و احیای ظاهری جوانتر، مشكل و گاه ناممكن می‌شود.

6ـ ارتفاع عمومی صورت (V.D.): فاصله بین فكین را در هنگام صحبت كردن می‌توان مورد بررسی قرار داد.

7ـ سلامت محیط دهان و وضعیت مخاط (رنگ ـ قوام): ضایعات مخاط كه اطلاعات مفیدی به ما می‌دهند.

8ـ ناحیة بیس فك بالا و فك پایین: حالت ایده آل برای بیس، داشتن لایه‌های تقریباً یكنواخت از بافت نرم است كه محكم و اندكی دارای خاصیت ارتجاعی باشد. اگر این لایه نازك باشد تحت فشار پروتز زخمی می‌شود و اگر ضخیم باشد تحت فشار مضغی تغییر مكان می‌دهد كه باعث عدم ثبات پروتز می‌شود.

9ـ جنبه‌های بیومكانیك: تعدادی از عوامل بیومكانیكی روی روشهای مورد استفاده و دشواری‌هایی كه در تهیه پروتز كامل پیش می‌آیند تأثیر می‌گذارند. این عوامل را باید شناخت اگرچه برای حذف علل این مشكلات كار زیادی نمی‌توان كرد. این عوامل عبارتند از:

ـ روابط و شكل ریجهای باقیمانده: الگوی تحلیل فكین بر روابط آنها مؤثر است و با كوچك شدن آنها روابط آنها نیز تغییر می‌كند، پس میزان تحلیل ریجها نیز بر روابط آنها مؤثر است، از طرفی شكل ریج (كانتور مقطع عرضی) بر نحوه قالب‌گیری مؤثر است. تحلیل ریج باقیمانده پس از دست رفتن دندانها تغییرات شدیدی در مقطع عرضی آن ایجاد می‌كند. هنگامی كه دندانها تازه كشیده شده‌اند ریج پهن است
اما بتدریج و به مرور زمان با تحلیل آن ریج كوتاه‌تر و باریكتر می‌شود. ریج ایده آل ریجی است با سطح فوقانی پهن، طرفین موازی و بلند. (شكل شماره 1)

 

 

Fig. 3. Tapered, round and square ridges diagrammatically in cros section. Potential for denture stability increases as a residual ridge becomes more square shapes.

 

شكل شماره 1:

از چپ براست 1) ریج باریك 2) ریج گرد 3) ریج مربعی و چهارگوش بهترین ریج برای افزایش ثبات ریج باقیمانده مربعی و چهارگوش است.

 

ـ شكل و اندازه قوسهای ماگزیلا و مندیبول: اندازه قوسها، سطح ساپورت كننده نهائی را تعیین می‌كند و شكل قوس (از جهت اكلوژن) در تعیین فرم كلی دندانها مؤثر است.

ـ عدم هماهنگی در اندازه فكین: این بیماران هنگامیكه دندانهای طبیعی داشته‌اند دچار مال اكلوژن (كلاس  II یا III) بوده‌اند. جایگزین دندانهای مصنوعی باید در محل دندانهای طبیعی باشد، تغییر دادن اكلوژن ایده آل به اكلوژن یا اورجت زیاد احتیاج به زمان اضافی دارد.

ـ وضعیت عضلات گونه ـ لب ـ زبان: بر روی قالب‌گیری و توانائی و مهارت بیمار برای استفاده از پروتز مؤثرند.

ـ شكل كام: كام ایده آل كامی است كه عمقی متوسط داشته باشد و شیب ناحیه روگا در قسمت قدامی كاملاً مشخص باشد.

ـ كمیت و كیفیت بزاق: برای گیر و ثبات بهتر پروتز، بزاقی از نوع سروزی و به مقدار متوسط ایده آل است.

3ـ مروری بر آناتومی محیط دهان (انساج ساپورت كننده، استخوان فكین، مخاط)

دندانپزشك باید كاملاً با آناتومی بافتهای مورد اتكاء و احاطه كننده پروتز آشنائی داشته باشد. زیرا با دانستن آن به دو مقصود می‌توان رسید:

الف) تعیین محل انتخابی نیروهای ناشی از بیس دست دندان، بر روی بافتهای مورد اتكا.

ب) تعیین شكل و فرم لبه‌های پروتز كه بایستی با فانكشن نرمال عضلات احاطه كننده آن تداخلی نداشته و هماهنگی داشته باشند. (26)

البته در اینجا بحث اصلی بر سر آناتومی تشریحی نیست بلكه مورد نظر آناتومی فانكشنال است.

 

ساپورت و انساج ساپورت كننده پروتز

ساپورت پروتز كامل یعنی مقاومت ریجهای باقیمانده (استخوان ـ مخاط) در مقابل حركات و فشارهای عمودی (vertical) پروتز بطرف ریج (5). برای داشتن ساپورتی مطلوب بایستی بیستهای پروتز با انساج زیرین خود تطابق كامل داشته باشند، تا از طرف دیگر سطوح اكلوژن نیز بطور صحیح بر روی یكدیگر قرار گیرند. با داشتن ساپورتی مناسب گیر و ثبات پروتز نیز تضمین می‌شود.

ساپورت پروتز با استفاده از روشهای قالب‌گیری بدست می‌آید كه گسترش مناسب پروتز و فشار فانكشنال وارده بر انساج پشتیبان را (كه حالت ارتجاعی متفاوتی دارند) فراهم می‌كند. از طرفی این ساپورت و روابط بیسها بایستی برای مدتی طولانی حفظ شود كه این امر توسط انتقال نیروهای اكلوزالی به سمت بافتها و نواحی كه بهترین مقاومت را در برابر این نیروها دارند بدست می‌آید.

 

برای داشتن حداكثر ساپورت مطلوب:

1ـ بیسهای پروتز بایستی حداكثر پوشش مخاطی را بدون تجاوز به ناحیه بافتهای متحرك داشته باشند.

2ـ انساج ساپورت كننده بایستی بیشترین مقاومت را در برابر تحلیل و تخریب ناشی از نیروها و فشارهای اكلوزالی و همچنین بیشترین مقاومت را نسبت به جابجائی عمودی داشته باشند و قادر به ایجاد تماس دقیق با بیس پروتز در هنگام فانكشن باشند.

3ـ جبران حالت ارتجاعی متفاوت نسوج، تا اینكه حركت یكنواخت بیس پروتز تحت فانكشن و حفظ یك رابطه اكلوژنی هماهنگ تأمین گردد. (5)

ـ ویژگی‌هایی كه بطور ایده آل انساج نرم ساپورت كننده بایستی داشته باشند عبارتند از:

1ـ نسوج نرم بایستی با استخوان كورتیكال زیرین باند نسبتاً محكمی داشته باشند.

2ـ توسط بافت كراتینیزه پوشیده شده باشند.

3ـ شامل یك لایه ارتجاعی بافت زیر مخاطی باشند.

در مجموع، این خصوصیات باید حركات بیس پروتز را به حداقل برساند، ترومای وارده به بافت نرم و تحلیل استخوان را در دراز مدت كاهش دهد.(5)

 

ـ محیط دهان را از نظر نواحی ساپورت می‌توان به چهار قسمت تقسیم كرد:

براساس اثرات و خواص كلینیكی و هیستولوژیكی مخاط در فكین می‌توان نواحی تحمل فشار پروتز را به گروههای زیر تقسیم كرد:

1ـ نواحی ساپورت اولیه (ناحیه فشارپذیر اولیه).

2ـ نواحی ساپورت ثانویه (ناحیه فشارپذیر ثانویه).

3ـ نواحی كه باید ریلیف شوند، جهت به حداقل رساندن فشار وارده.

4ـ نواحی كه در ساپورت شركت نمی‌كنند.

 

ملاحظات آناتومیك مندیبول از نظر نواحی ساپورت كننده

1ـ نواحی ساپورت اولیه یا نواحی فشارپذیر اولیه: كه شامل Buccal shelf و Pear shape pad (PSP) (رترومولرپاپیلا) می‌باشند (شكل شماره 2)

PSP خلفی‌ترین حد مخاط كراتینیزه و جونده فك پایین است كه از بهم پیوستن رترومولرپاپیلا و اسكار ناشی از كشیدن دندان مولر سوم پدید می‌آید و رترومولرپد خلفی‌تر از PSP قرار دارد. (5) PSP ناحیه‌ای است كم رنگ و سخت كه براحتی از رترومولرپد كه ناحیه‌ای است قرمز تیره، نرم و متحرك تمیز داده می‌شود. (29)

2ـ نواحی ساپورت ثانویه: شامل كرست ریج آلوئولار باقیمانده و برجستگی‌های زنخی است. (5)

جهت دریافت فایل مروری بر علل شکست پروتزهای کامل لطفا آن را خریداری نمایید